SEU BEBÊ JÁ NASCEU?

Prezada paciente,

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A sua colaboração, por meio das respostas à pesquisa abaixo, é muito importante. Vale lembrar que os dados são confidenciais.

    Nome

    Qual o resultado final da gravidez?
    Recém-nascidoMorte fetalAbortamento (até 13 sem.)Interrupção

    Data do Parto/aborto

    Qual o tipo de Parto?
    VaginalEspontâneoInduzidoCesarianaEletivaUrgência

    Hospital

    Qual é o sexo do bebê?
    FemininoMasculino

    Nome completo do bebê

    Qual o peso do bebê ao nascimento (em gramas)?

    Qual foi o Apgar? (1min)

    Qual foi o Apgar? (5min)

    O bebê esteve internado em alguma Unidade de Terapia Intensiva?
    SimNão

    Se sim, por quê?

    Com quantos dias o bebê teve alta?

    Em qual data?

    O bebê teve algum problema físico ou outro problema?

    Durante a gravidez, foi submetida a algum destes procedimentos?
    AmniocenteseBiópsiaAnálises bioquímicas (Teste Triplo)

    Durante a gravidez, teve algum problema?
    HipertensãoHemorragia (mais do que menstruação sem pílula)Outro

    Se outro, qual?

    Nome(s) do(s) pediatra(s) que acompanharam/acompanham o bebê

    Comentários